双侧输卵管-卵巢切除术：从解剖到操作，这些手术擅于快收藏

阴囊矫正是非育龄期女性最常见的医学移植手术，睾丸睾丸摘除在阴囊矫正里常常随之而来显现出。阴囊内膜异位症、睾丸囊肿或疣膜感染的高血压术里更倾向于定立双侧睾丸-睾丸矫正（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），另外一个关键性的移植手术指征即对高危高血压公共卫生胰腺癌和睾丸癌定立睾丸-睾丸矫正，但无论是公共卫生性还是选取性摘除都其所更好权衡移植手术利弊。

移植手术核心技术概要

移植手术：通常使用截石位，如果阴囊位置最合适或者阴囊已摘除，可采取仰卧位。诱发前最合适的摆放和足以垫料对关节、四肢的保护都对高血压有益。

筒穿孔（trocar）位置：连线其所大于阴囊的轮廓和收纳带皱纹的位置，具体其所具体分析。约 20%～28% 有耻骨联合上横布；大和 40% 以上有下疣正里竖布；大的高血压有脐部隔膜，在这种情况下，可重新考虑经左上象限（Palmer 点）、里上疣（Lee～Huang 点）、或者剑突下途径进疣。但睾丸囊肿或皱纹、严重的内异症、疑有严重的疣膜感染的高血压，安全起见还是要尽量避免在上述位置进疣。筒穿孔进疣时可换用成气疣后进疣、这样一来进疣、开放的设计进疣（Hasson 的设计）等方的设计，尽管 Hasson 的设计可减小心肌损害，但目前还没有一种方的设计能顺利尽量避免所有可能造成的并发症。进疣止点其所最合适，尽量避免损害肘椎脓肿神经细胞和肘椎疣下神经细胞（医学移植手术里，这些神经细胞的损害数万人为 5%）。在直视全方位下，插入后部筒可以尽可能尽量避免损害上纵隔内心肌。如示意图 1。

示意图 1 筒穿孔位于右方时的全方位。深蓝色椭圆圈内务必椭圆跟腱，红色两行务必右方睾丸，红色请注意务必肘椎外颈动脉

解剖学概要：疣膜血供丰富，L3～L5 低水平有约肘椎总颈动脉，在肋骨上；大出分别为肘椎内、肘椎外两个是从，肘椎外颈动脉沿盆壁回头西唯脓肿右方相接为股颈动脉。肘椎内颈动脉，亦称做「下疣颈动脉」，系统设计者分别为前后支，相接至疣膜外部，主要职责疣膜的全部血供。阴囊颈动脉为肘椎内颈动脉的前干是从，沿肋骨外凸向上向前遇敌，横穿扩跟腱辛底部，于阴囊峡部外侧约 2 cm 不远处横跨鼻高音至阴囊侧缘，如示意图 2。

示意图 2【1】疣膜颈动脉心肌示意示意图

一般而言，大心肌的损害极少，发生数万人在 0.01%～0.64% 约不等。睾丸颈动脉自疣主颈动脉原属，沿肘大肌前下西唯疣膜，跨过鼻高音与肘椎总颈动脉下段，随肋骨里空跟腱向内横唯，如此一来经睾丸系膜重回睾丸内，如示意图 3。

示意图 3 睾丸睾丸矫正里关键性的解剖学logo

重回睾丸门前原属若干是从供其所睾丸，其经年累月在宫角旁侧，与阴囊颈动脉上唯的睾丸支吻合。约疣膜骨架有所不同，由于乙状小肠的存在，左方肋骨里空跟腱相较未足不远处理，所以为了更好去除这侧的的跟腱和阴囊，有时候能够将乙状小肠推至右方，如示意图 4。

示意图 4 左方疣膜局部解剖学。可见乙状小肠和左方阴囊

鼻高音归属于肺部后位器官，外观与心肌雷同，且毗邻内阴茎，分别为疣高音部、疣膜部和鼻高音壁外部。疣高音部从肾盂部相接至肋骨上；大，此部前方有睾丸颈动脉交叠下唯，后方有生殖股神经细胞相接至肘大肌正上方，在肋骨正对面平面，右方鼻高音与在肘椎外颈动脉交叠，左方与肘椎颈动脉交叠（Luschka 法则）。左方肠系膜下颈动脉沿阴囊里间回头唯。

在医学移植手术里，十二指肠总损害数万人在 1%～2% 约，疣高音镜下发生数万人少于角化移植手术和经阴囊摘除。仅鼻高音损害的发生数万人为 0.05%～0.5%。泌尿生殖道损害的后果因素有疣膜移植手术史、肿大、内异症、很大盆块及等。鼻高音最常损害的躯干是相近百肋骨里空跟腱不远处，常发生在跟腱盆壁分离出来时。公共卫生损害的主要措施是对周遭解剖学骨架的准确鉴别和记忆，及使移植手术全方位的关键躯干去除充足。术前植入鼻高音螺栓可以使鼻高音需注意鉴别，但并不会增大阴囊摘除时鼻高音损害的发生数万人。

移植手术概要：阴囊矫正时摘除睾丸和睾丸的术的设计多样，不一而同，术的设计选取其所根据高血压解剖学、疣膜隔膜情况、术者专业技能低水平而定。

在 Baggish Co Kerram 疣膜解剖学及医学移植手术示意图谱里，移植手术开始首先绝育和布断椭圆跟腱，小心绝育 Sampson 颈动脉（有阴囊和睾丸颈动脉是从组成的一支颈动脉，平唯潜于椭圆跟腱下），精心分离出来椭圆跟腱，向头部相接肺部布；大，布茂盛跟腱左方至去除睾丸及肋骨里空跟腱，更好去除肺部后隙的大块结缔许多组织以去除肘椎外颈动脉，鉴别心肌侧和肘大肌疣，毫无疑问能鉴别出肘椎颈动脉在肋骨上；大的分叉不远处。于扩跟腱18世纪不远处鉴别鼻高音，验证其在心肌分叉不远处前方交叠经过。用无损害钳上提睾丸和睾丸，同时在肋骨里空跟腱和阴囊里间用剪刀正里（冷分离出来），以上升二者最远。使用超声刀、双极电凝分离出来肋骨里空跟腱至宫角。如果始终保持一致阴囊就无需分离出来椭圆跟腱，椭圆跟腱还可作为重度疣膜隔膜的务必logo。术里精心辨识关键性的解剖学logo，可以增大术里并发症和不必要的创伤。

另一种方法是提起收纳带，精心分离出来周遭心肌、盆壁和阴囊，肺部正里确保肋骨里空跟腱已分离出来，在睾丸下钳夹肋骨里空跟腱，在非肺部正里不远处绝育的点。如示意图 5、6。这项核心技术可以延长移植手术时长，但也上升了破坏周遭骨架的后果，而且也容需注意因睾丸许多组织清除不干净发生睾丸残部综合征。如果肋骨里空跟腱因为疣膜隔膜或者很大盆块遮蔽不会探及，可以适当布开阴囊睾丸跟腱，从阴囊上分离出来出收纳带，为摘除肋骨里空跟腱腾出正因如此空间内。

示意图 5 布断右方肋骨里空跟腱。LU：左方阴囊。

示意图 6 肋骨里空跟腱布断后全方位。请注意不远处为肋骨里空跟腱断端。

在分离出来左方的时候，用无创钳将小肠推至右方，使壁肺部有一定的张力，沿小肠周遭内脏冷分离出来。在肺部后高音找寻无心肌许多组织钝性分离出来，方法与此相反，至肘大肌可见。其所在看到左方肘大肌后才横断左方肋骨里空跟腱，只剩系统设计其所在右方不远处理完成后进唯。

有胰腺癌病因或 BRCA1/BRCA2 变异的高血压，其所精心在近百睾丸 2 cm 不远处绝育睾丸动静脉，这样可以尽可能睾丸许多组织被完整摘除。为尽可能病理的完整性，睾丸和睾丸其所该被完整摘除后才再，不会只在每侧睾丸上少量取样才再。

如果术里并不摘除阴囊，其所日前准备好内镜下取物样，形状在 10 mm～15 mm 都能。取物样重回疣高音时，单独开；大或扩大筒穿孔布；大都能。从脐部出样可增大神经细胞损害和肿大。15 mm 的取物样可尝试在无筒的鼓励下从一个 10 mm 的布；大这样一来重回疣高音，这样做可不用如此一来扩大布；大。如果肿物为囊性的，其所尽量只用全部或以外倒进样里。固体皱纹其所先用手在纵隔出；大不远处提住取物盘子部，另一只手其所将肿物适当挤碎，缩小体积后出样，全程要尽可能取物样的完整性。

下收纳移植手术简示意图（示意图说 1～6）【2】。

示意图说 1 波分离出来肋骨里空跟腱

示意图说 2 布茂盛跟腱

示意图说 3 波分离出来睾丸和睾丸作为抽样

示意图说 4 摘除的睾丸囊肿（或睾丸睾丸发现地）用取物样只用完整放入

示意图说 5 取物样出纵隔

示意图说 6 取物样出纵隔时剪碎发现地（注意始终保持取物样无剥落）

示意图说 6 取物样上提出纵隔

总结

移植手术时准确最合适的镜下全方位以及明确的解剖学logo辨识是高音镜移植手术顺利的关键，掌握每一步移植手术系统设计实施的必要性，不仅可以减小移植手术后果，最大限度移植手术时长，也为高血压带来大得多的收益。

[1] 丰有吉，沈铿. 妇产科学. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社，2010.

[2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012.

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主编： 高瑞秋